Il n’est pas nécessaire de prendre rendez-vous à la mairie de Champagne.
La reconnaissance peut être effectuée par le père uniquement, ou par les deux parents.
Pièces à fournir :
- Pièce d’identité
- Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Si la reconnaissance est faite uniquement par le père? Il doit être en mesure de fournir tous les renseignements concernant la maman (date et lieu de naissance, tous les prénoms…).
Modèle de document
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Vérifié le 16 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Je soussigné(e),
Désigne
Monsieur / Madame
Né(e) le
Résidant
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement
J'ai bien noté que Monsieur / Madame
- pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
- pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
- ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
- sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à
Votre signature
Signature de la personne désignée