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Formulaire de demande d’aide financière à l’achat d’un vélo

« * » indique les champs nécessaires

Le demandeur (particulier)

Vous devez saisir ici les coordonnées du demandeur et ces coordonnées doivent correspondre à celles figurant sur toutes les autres pièces a fournir (facture d’achat du vélo, justificatif de domicile, RIB, etc)
> Identité*

> Domicile*

Le numéro doit être au format 01 02 03 04 05 ou +33 1 02 03 04 05

Le vélo

JJ slash MM slash AAAA
> Quel type de vélo est concerné par la demande d’aide à l’achat ?*

Pièces justificatives à fournir

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quittance de loyer, taxe d’habitation, factures de gaz/électricité/eau/internet/téléphone, attestation d’hébergement

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      En cochant cette case,*
      Les champs suivi d’un astérisque (*) sont obligatoires. Les informations contenues dans ces champs font l’objet d’un traitement informatisé destiné à répondre à votre demande. Les destinataires des informations sont les services communaux en charge du traitement de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez-vous adresser à : Mairie – 10 rue de la Mairie 69410 Champagne au Mont d’Or.
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