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Formulaire de demande d’aide financière à l’achat d’un récupérateur d’eau

« * » indique les champs nécessaires

Le demandeur (particulier)

Vous devez saisir ici les coordonnées du demandeur et ces coordonnées doivent correspondre à celles figurant sur toutes les autres pièces a fournir (facture d’achat du vélo, justificatif de domicile, RIB, etc)

> Identité*

Prénom Nom

> Domicile*

Adresse postale Ville Code postal

> Téléphone*

Le numéro doit être au format 01 02 03 04 05 ou +33 1 02 03 04 05

E-mail*

Le récupérateur d'eau

> Date d'achat du récupérateur d'eau*

> Prix d'achat du récupérateur d'eau*

> Quel type de récupérateur d'eau est concerné par la demande d’aide à l’achat ?*

Cuve ≤ 1000 litres

Cuve > 1000 litres

Pièces justificatives à fournir

> Justificatif de domicile de moins de six mois du même type que ceux exigés par l’Etat pour une demande de pièce d’identité*

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.

quittance de loyer, taxe d’habitation, factures de gaz/électricité/eau/internet/téléphone, attestation d’hébergement

> Pièce d'identité recto/verso*

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 5.

> Facture d'achat acquittée auprès d'un professionnel*

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.

> RIB au format IBAN-BIC*

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.

En cochant cette case,*

Je certifie l’exactitude des données fournies dans ce formulaire, j’accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient traitées pour répondre à ma demande et je m’engage sur l’honneur à ne pas vendre le vélo dans les 12 mois qui suivent l’obtention de l’aide.

Les champs suivi d’un astérisque (*) sont obligatoires. Les informations contenues dans ces champs font l’objet d’un traitement informatisé destiné à répondre à votre demande. Les destinataires des informations sont les services communaux en charge du traitement de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez-vous adresser à : Mairie – 10 rue de la Mairie 69410 Champagne au Mont d’Or.

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.